家事聲請暫時保護令狀
案號
股別
聲請人 住：
電話：
相對人 住：
為保全聲請人身體健康法益，依法提呈聲請事：
聲請事項：
一、相對人不得對聲請人實施身體、精神或經濟上之騷擾、控制、脅迫或其他不法侵害之行為。
二、相對人不得對聲請人為騷擾、接觸、跟蹤、通話、通信或其他非必要之聯絡行為。
三、程序費用由相對人負擔。
事實及理由：
壹、 程序事項：
一、 本件由 鈞院所轄：
（一）按，保護令之聲請，由被害人之住居所地、相對人之住居所地或家庭暴力發生地之地方法院管轄。前項地方法院，於設有少年及家事法院地區，指少年及家事法院，家庭暴力防治法第11條定有明文。
（二）查，聲請人即被害人居住於OOO市OO區（OO縣OO鄉鎮市），揆諸家庭暴力防治法第11條之規定，由 鈞院所轄，程序適法無虞。
貳、 原因事實：
一、 （詳細敘明家庭暴力發生經過）。
參、 請求理由：
一、 本件聲請人相對人不僅對聲請人實施家庭暴力，且有繼續施予家庭暴力之危險，如不核發暫時及通常保護令，恐生無法或難以回復之損害，而有核發之必要：
（一）按，法院核發暫時保護令或緊急保護令，得不經審理程序。法院為保護被害人，得於通常保護令審理終結前，依聲請或依職權核發暫時保護令。法院核發暫時保護令或緊急保護令時，得依聲請或依職權核發第十四條第一項第一款至第六款、第十二款及第十三款之命令，家庭暴力防治法第16條第1、2、3像定有明文。
（二）次按，法院受理暫時保護令或緊急保護令之聲請，如聲請人能釋明有正當、合理之理由足認已發生家庭暴力事件，而被害人有繼續受相對人虐待、威嚇、傷害或其他身體上、精神及經濟上不法侵害之危險，或如不暫時核發保護令將導致無法回復之損害者，得不通知相對人或不經審理程序，逕以書面核發暫時保護令或緊急保護令；法官依本法第十六條第二項依職權核發暫時保護令者，亦同，法院辦理家庭暴力案件應行注意事項第13點訂有明文。
（三）查，誠如前述，相對人向聲請人施予家庭暴力，且若 鈞院不核發暫時保護令，無異將聲請人置於危險之中，恐受有無法回復之損害，足徵有核發暫時保護令之必要。
肆、 狀請 鈞院鑒核，本件實有不經審理程序先行核發暫時保護令之必要，賜盼如聲請事項，以維未成年子女之權益，實感德便。
謹 呈
臺灣OO地方法院 家事庭 公鑒
中 華 民 國 年 月 日
具狀人：
家事-聲請暫時保護令狀
