圓周法律事務所

                            民事聲請退費狀
案號
股別	
聲請人：		     住：
電話：
相對人		     住：
為依法提呈聲請退費事：
一、	聲請人爰依民事訴訟法聲請退還裁判費三分之二，並為簡化取款程序，願負擔匯費請准將款項匯至如附件所示之帳戶，以憑辦理退費。
二、	狀請 鈞院鑒核，如蒙所請，毋任感禱
謹  呈
臺灣OO法院  O事庭  公鑒
證物明細：
證1：存摺封面影本。
中  華  民  國      年     月       日
                                  具狀人：